한의 실무
TCM SOAP 노트에 한약 처방을 기록하는 방법
침 차트는 혈위를 자세히 쓰면서도 한약 처방은 흐려지기 쉽습니다. 처방에도 임상·법적 책임이 있습니다. Plan을 분명히 쓰면 환자를 보호하고, 다인 시술자 인계와 재진 연방이 빨라집니다.
목차
처방 기록이 검토에서 감점되기 쉬운 이유
처방 문서는 권고·조제한 방명, 변증 근거, 복용법, 안전 확인을 차트에 남기는 것입니다. “한약 처방함”만으로는 규제·의뢰·다인 인계 요구를 충족하기 어렵습니다.
완전한 처방 기록 템플릿
- 방명(경방 또는 클리닉 자체명)
- 구성/비율(또는 제제약 브랜드·로트)
- 제형: 탕제, 과립, 환제, 틴크처, 외용
- 용량·시간: 1회량, 일 횟수, 식전/식후, 코스
- 적응 연결: 증형 + 주호소 목표
- 복약 지도: 예상 반응, 부작용 관찰, 중단 기준
예: “소요산 과립 3 g, 1일 2회, 식후, 14일, 간울비허; 위장 불편 가능 안내; 다음 재진에서 수면·초조 평가.” 설·맥 기록과 함께 쓰면 좋습니다.
상호작용·알레르기·레드플래그
투약 전 임신/수유, 한약·식품 알레르기, 항응고·면역억제 약물, 필요 시 간·신 기능 이력을 기록하세요. 환자가 복약을 거부해도 차트에 남깁니다.
가감·과립·탕제 표기
가감방은 기본방과 각 약재 증감 이유를 적습니다. 제제약은 브랜드·규격, 과립은 일일 그램을 분명히 해 다른 시술자가 재현할 수 있게 하세요.
투약 후 재진 확인
재진 Subjective에서 순응·내약을 먼저 쓰고 Assessment를 갱신한 뒤 조정·중단을 결정하세요. 재진 차트는 처방 진화를 보여야 하며 초진 Plan을 복사하면 안 됩니다.
EMR 한약 데이터베이스 활용
Aura Cure 등 한의 EMR의 혈위·한약 참고는 철자 오류를 줄이고 명칭을 통일합니다. AI SOAP이 구조화 필드를 초안에 넣을 수 있지만, 용량과 복약 지도는 면허 시술자가 확인·서명한 뒤에만 확정하세요.
핵심 요약
- “한약 처방함”만 쓰지 마세요—명칭·제형·용량·코스·지도를 남기세요.
- 처방을 증형·주호소에 연결하세요.
- 투약 전 알레르기·임신·약물 상호작용을 기록하세요.
- 가감·중단 결정은 방문마다 남기세요.
- EMR 약재 DB로 명칭을 통일하고 시술자가 최종 검토하세요.
자주 묻는 질문
제제약도 전 성분을 나열해야 하나요?
차트에는 제품명·브랜드·용량·로트를 쓰고, 전체 성분표는 클리닉이 규제 열람용으로 별도 보관할 수 있습니다.
한약은 Objective인가요 Plan인가요?
투약·복용법은 Plan, 환자 자각 반응은 Subjective입니다.
과거 처방은 얼마나 보이게?
사용 중 방은 매번 보이고, 중단 방은 중단일을 남겨 이력을 검색할 수 있게 하세요.
AI가 처방 문단을 써도 되나요?
초안 보조는 가능하나 명칭·용량·안전 지도는 면허 시술자 확인 후 잠가야 합니다.